一、循证医学和TBL教学法简介

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一门新兴学科，重视证据是其核心，旨在用最佳研究证据指导临床实践[1]，学习循证医学，能够更好地培养医学生的循证思维，有利于其以后的临床工作。而TBL教学法是一种以团队学习为基础的教学方法，由美国Oklahoma大学的Michaelsen教授于2002年正式提出[2]，该教学方法强调团队合作，提高学生自主学习能力，以学生为主导者，教师起指导作用，不同于传统教学模式中以教师为主导，以课本为中心，学生被动学习的模式[3]。TBL教学模式已在医学专业多个学科中广泛应用，体现出明显的优势[4-6]，但应用于循证医学课程的相关报道较少。

以团队为基础的教学法（Team Based Learning，TBL）在以问题为基础的教学法（Problem Based Learning，PBL）上兴起发展，其基本实施过程为：教师课前给学生布置任务并分配小组-学生课下自学（自学和组内探索学习）-课堂展示（由小组代表汇报结果）-教师评价-课堂考核（综合性考核）-课后讨论总结，书写总结报告[7，8]。下面以《内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术对结直肠癌临床疗效的Meta分析[9]》作为本文案例，从课前、课堂、课后TBL教学模式的实施来具体说明。

二、TBL教学法具体实施过程

（一）课前准备

1.教师准备。第一步：选择案例。TBL教学实施中因学生的团队合作基于教师布置的教学任务，即案例和问题，故案例的恰当与否以及问题是否具有代表性是TBL教学能否有效实施的关键，本次案例选择为文献《内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术对结直肠癌临床疗效的Meta分析》。第二步：分析案例，设计问题。教师按照大纲的要求在教学案例中设计与循证医学或临床疾病相关的问题，要注重实际应用中可能涉及的知识点，从而完善学生的知识体系。本案例问题设计：（1）本案例的选题特点？总结Meta分析的选题应该遵循什么原则？（2）如何选择恰当的效应指标？结合本案例分析。（3）为什么要进行异质性检验？出现异质性后如何处理？结合本案例分析。第三步：布置教学任务。教师提前一周将案例及相关问题发放给学生，并提供相关学习资源；教师告知学生可利用网络资源，登录中外文数据库，如CNKI、PubMed等；参考书目：《循证医学》（李幼平主编）[10]。另外教师需提前告知学生课堂流程，以便学生进行课前准备。

2.学生准备。第一步：学习小组的建立。合理地建立学习小组是TBL教学模式实施的前提，7～10人分为一组，要注意以下问题：每个小组中男女比例尽量均匀，成员能力要均匀；兼顾爱发言和不爱发言的同学；选组织能力及责任心强的同学为组长。第二步：自主学习。要求学生利用教师提供的资源查阅资料，对布置的问题积极思考。第三步：小组讨论学习。组长组织对案例及所有问题的讨论学习，合作拟定问题的回答要点，之后1—3组分别对（1）—（3）题做详细分析，4—10组分别对（4）题中的森林图做详细分析，制作PPT用于课堂展示，各小组选定发言代表。

（二）课堂展示

1.学生进行PPT讲解。各小组代表进行PPT的播报，时间控制在6～8分钟以内，汇报结束后，各小组讨论3分钟，开始自由发言提问，提出的问题由播报组的同学负责回答。所有小组汇报完毕后，请同学们思考案例中还存在哪些问题，进一步讨论。其中，教师鼓励学生提出自己的见解，但不介入学生的讨论，教师可适时提出关键性的问题，并对于主要问题的解决起引导作用，防止偏离教学的重点。

设计问题的参考答案如下：（1）本案例研究的必要性体现在已有研究仍然存在争议，且后期又有新的研究，另外结直肠癌发病率也在逐渐上升，是一个热点问题。Meta分析选题遵循的原则：目前研究结果不一致的、受争议的问题；之前有人做过系统评价，但现在又有新的研究与前人的研究结果相悖；选题范围不宜过大，否则关注点可能过于分散，且工作量大，易将不同质的研究进行合并；对于早有定论的，避免重复研究。（2）要明确资料类型，统计资料可分为计量资料和计数资料，计量资料又称为连续变量，常选择均数差（Mean Difference，MD），标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）作为其效应值；计数资料主要指二分类变量，常选择相对危险度（Relative Risk，RR），比值比（Odds Ratio，OR）作为其效应值。本案例的统计资料中，手术时间属于连续变量，选用了MD；其他结局指标均属于二分类变量，选用了OR。（3）异质性检验是用来检验数据是否来源于同一个总体，从而决定研究结果是否可以进行合并，以及选用何种效应模型。当I2＜50%，P＞0.1时，各研究间效应量同质，可选用固定效应模型。当I2＞50%，P＜0.1，各研究间效应量异质，应考虑异质性来源：可能是干预措施施加方法的差异，研究对象纳入、排除标准的差异等。进行异质性的处理：可进行亚组分析，敏感性分析，选用随机效应模型等；若异质性过大，应放弃Meta分析。例如在本案例对手术时间所纳入的研究进行异质性检验，有异质性（P＜0.00001），故根据病灶直径将纳入的研究分为不同亚组，进行亚组分析，但异质性仍然存在，不确定异质性出现的原因，故选用随机效应模型。