眼部钝力伤导致单纯眼眶爆裂性骨折在临床上较为常见，诊断和治疗多无难度；但患者在治疗终结进行视功能鉴定时，常常夸大严重程度。本文对2009年6月～2013年6月受理的36例单纯性眼眶爆裂性骨折伤者视功能鉴定进行回顾性分析，着重对应用循证医学方法鉴别伪视功能者进行探讨。 一、资料与方法 （一）一般资料 36例眶骨骨折案例中，男性29例，女性7例；平均年龄40.岁，最大年龄66岁，最小年龄17岁，多数为青壮年；右眼20例，左眼15例，双眼1例；内侧壁骨折20例，下壁骨折16例；斗殴致伤26例，交通肇事伤10例；就诊时间为伤后0.5小时到1年，平均1.5天。 （二）临床查体 2周内就诊33例，2天内就诊30例；头面部皮下淤血，局部青肿，眼睑青肿、睁眼困难无法准确查视力；6例受伤部位擦皮伤，3例皮肤＜3cm皮肤浅层裂伤；超过2周就诊者伤眼眶部及眼睑外观无异常；33例主诉复视，25例伤眼运动障碍。 （三）影像学检查 36例就诊患者当时即做双眼部CT（平扫及冠扫，软组织窗，骨窗扫描层厚2.0mm）。 （四）治疗 手术修复眶壁23例（23眼）。术中发现软组织、眼肌疝入骨缺损区，眶下壁骨缺损区眶下神经束不同程度嵌入上颌窦。 二、结果 手术治疗23例（23眼）视力术前与术后无变化，20例复视1个月内好转。视力0.5以上27例，占75%，0.1以下5例（5眼），其中2眼＜0.05视神经色淡白，视觉诱发电位（VEP）波形异常5眼，视网膜后极部裂伤1眼，视力0.08。以上均为司法鉴定前报告。6个月后进行医疗司法鉴定时24例伪装双眼视力减退，占66.7%，做伪盲处理。 三、讨论 （一）随着交通、餐饮、旅游、娱乐业等发展，斗殴、交通肇事等伤害致眼部钝力伤眼眶爆裂性骨折（blowout fracture o f the orbit）的发生率也逐年上升[1] 当眼部受到比眼眶入口处面积大的钝力冲击时，眶内压力骤然升高，致使眶壁受力最大处和最薄弱处发生骨折——其缓解了眶压，保护了眼球，使其免遭破裂这一严重后果。这种骨折眶缘完整，临床表现为眼部软组织皮下淤血肿胀（俗称“乌眼青”）眼球运动障碍、复视、眼球内陷，眶下神经支配区感觉异常等。[2] 对视功能的司法鉴定并非受伤后立即进行，而是在医疗终结时，对器官功能损伤程度作出评定。患者因为眼眶内侧壁或眶下壁骨折，相应区域的血管、神经、眼肌等软组织会受到损伤并嵌在骨缺损区，陷入筛窦或上颌窦并引发出血、渗出、粘连等。伤情鉴定等级的依据主要为视力、视野、复视等主观症状，且这类伤害多为人身伤害，伤者多有夸大受损程度的动机。为了鉴别出伪视功能者，建议在作视功能司法鉴定时，采用循证医学观。 “循证医学”（Evidence-based Medicine,缩略语为EBM）是20世纪90年代引入临床医学领域的新概念。David Sackett指出：循证医学是慎重地、准确地、明智地利用当前的最佳研究证据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的价值观，制定个体病人的临床医疗决策。[3]它是从患者的角度出发，客观地理解患者的内心感受和需求，主动维护患者的基本人权，将知情同意作为医疗司法鉴定器官功能的一个起点，改变传统医学鉴定的家长式、工程式的医患关系，使医疗和法医学鉴定行为更加人性化。[4] （二）对眼部钝力伤致眼眶爆裂性骨折者进行视功能司法鉴定 首先利用现代化设备详查伤眼和健眼的前节、后节，即角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体及玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经，初步判断伤情对视功能的影响。如果未见组织改变，即应考虑患者当为中等以上视力，在此基础上再测视功能，若其结果与基础检查相悖，则可按循证医学程序，与患者沟通，向其说明对眼眶爆裂性骨折的检查方法较为简单，如故作伪盲或扩大病情无助于对其作出有利的鉴定结果。 他伤造成单纯眼眶爆裂性骨折的患者，大都会进入法律程序，医生对此应有心理准备。而伤者在事发后初次就诊时为了获得良好的诊疗效果，一般不会伪装伤情，初次接诊的医生要利用这个机会，尽量获得详细的双眼视功能资料，为以后的鉴定提供对照。 只要是眼部钝力伤，无论外观多么轻微，都应立即查视力和双眼部CT。本组有4例因“哥们”拳击的，门诊时双方都说：“只是乌眼青，开点眼药水算了，不用做CT，不必住院……”此时接诊医生应向在场者充分告知眶壁骨折的隐蔽性、危害性，并说明若受伤当时不鉴定骨折，日后出现问题再做CT发现骨折，则难以明确是否本次伤害所致。这一举措旨在保护患者权益，同时也避免医生出现误诊。本组有2例患者受伤当时未做眼部CT，延误了诊断和治疗，不但增加了司法鉴定的麻烦，还使经治医生卷入了医疗纠纷。 经检查确认患者为眼眶爆裂性骨折后，应将双眼即健眼和伤眼裸眼视力和矫正视力记录在案，并说服患者接受治疗；告知如果不接受治疗，涉及患者有意扩大事态发展，今后对肇事及受伤者双方都不利。循证医学在伤情鉴定过程中的核心，是让患者了解病情、治疗方式及转归，鼓励患者提出自己的关注点，尤其是可能影响到自身利益的问题，使其较高程度地信任法医和经治医生，积极配合，使医疗和鉴定工作顺畅，鉴定结论让肇事方、伤者及参与鉴定的人员三方都能接受。本组伪装视力减退24例，先做伪盲排查，22例获得准确结论。 目前医患共同决策，即循证医学在国内尚未得到应有的关注和重视，致使类似眼眶爆裂性骨折等许多伤情鉴定，让法医或临床医生很棘手。对基层鉴定结论，肇事方或伤者往往不认可，辗转到外省市或上级医院鉴定，耗费时间、人力、物力。 （三）本组有3例外伤性白内障，4例视神经挫伤 眼部钝力伤会造成晶状体代谢异常而形成白内障，但这不是即刻发生，而要一定时限，随着晶状体混浊加重会严重影响视力，甚至仅为光感，但不能以此定论，因为治疗尚未终结，做了白内障手术同时植入人工晶体，则可完全恢复好视力，这一过程亦需要时间。钝力挫伤视神经，当时会有视力障碍，但从视神经颜色来判断尚难以确定；而随着时间的推移，视神经乳头颜色淡白则不难判断出视神经挫伤导致萎缩。其他如眼眶骨折复位，眼肌功能的恢复也要时间。基于上述三项，眼眶爆裂性骨折视功能鉴定时间以伤后六个月为宜。 眼眶爆裂性骨折患者手术治疗或保守治疗一段时间后，司法鉴定检测主观视功能时确有难度，因患者在视力检查中常常伪装看不清视标。临床上伪盲（Simulated blindness）者都有一个共同特征：主诉视力减退，面对应该看到的视标假作看不清，但外眼及眼底检查均无异常发现；或者部分患者有病变，但不会严重影响视力。本组24例主诉双眼视力都下降，有4眼瞳孔缘裂伤，导致瞳孔中等散大，眼底无异常，不会严重影响视力，应在0.5以上，而患者只看最大视标（0.1）还犹豫不决，显然是不真实的。 在医疗和司法鉴定实践中鉴定伪盲的常用方法有： 第一，查视力应瞬间读出视标方向，不超过3秒，如果患者不时歪头斟酌，则可疑伪盲。 第二，令患者在6m远看视力表读出的视标，在4m处仍坚持仅能看到那一行，则证明该眼伪装视力减退。 第三，双眼同时看视力表，记录这一行数；在健眼前加一片+6.0D球镜，在患眼前加一平片，所读视力表行数无变化，说明患眼伪视力。 第四，查双眼视野，每天一次，连续3天，将视野计外观略有变动，如果3次检查3个结果，不重复，说明伪装视力。或单次检查患眼为向心性视野缩小，管状，每次范围有别，则证明伪视力。另外所得视野图无特征性，及无眼底病变或中枢病变，仅为管状，说明患者视而不见。如双眼同时睁开查周边视野，所得鼻侧视野＞60°，说明伪视力。 第五，注意鉴别癔病性弱视或皮质盲。这种患者乐于与检查者合作，而伪视力者则不愿意配合。 （四）如果伤眼检查无任何异常，唯视力下降，可以用视觉诱发电位（VEP）这种电生理检测其他方法不能获得的视力，以排除有无视路损伤。 但一个正常人面对检眼屏上的黑白格栅，不是全神贯注，而是不予配合或注视屏的边角，则会出现低平波。本组有2名患者尝试在这一检查中伪装，复检时要严密观察被检眼的注视方向，可获得准确的结果。[5] 为了避免医学诱导，医生检查时不应直接问患者有无复视。如果患者存在复视，则说明眼肌受到损伤，夹持或粘连机化，这时患者会以此为主诉。检查时可采取特殊头位或自行遮盖一眼，因为除特殊情况如双瞳孔等，单眼一般不会出现复视，否则患者所说复视可能为视物模糊。本组36例中有33例主诉复视，占91.66%。做复视像检查（右眼红片，左眼平片），有8例复视像混乱，无法定位眼肌，判定为伪复视。 当确认患者伪视力、伪复视，或疼痛、麻木等主观症状为不真实时，即可明确告诉患者在视力栏和复视栏划“？”，用前面所述循证医学的方法与之交谈，让患者信服，才能由定性到准确定量，减少医疗纠纷，顺利进行鉴定。