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期刊导读

北京市医疗保险住院患者醒脑静注射液应用情况

来源:中国循证医学杂志 【在线投稿】 栏目:期刊导读 时间:2021-05-06
?医保用药?北京市医疗保险住院患者醒脑静注射液应用情况调查与分析刘芳H,赵荣生1,李静2,李培红3,李志琴4,张宁5,王汝龙6,李大魁6,薛立宁6,严静敏7(1.jtg大g第5医院,北京市100083;2.北京市煤炭总医院,北京市100062;3.北京市西苑医院,北京市100091;4.北京市和平里医院,北京市100013;5.北京市崇文中医院,北京市100062;6.北京药学会,北京市100027;7.北京市医疗保险事务管理中心,北京市100050)中图分类号R286文献标识码C文章编号1001-0408(2007J02—008504摘要目的:评价北京市“医保”住院患者醒脑静注射液的应用状况,为合理用药和“医保”支付提供参考。方法:随机抽取2004年北京市医疗保险信息数据库中5家不同级别医院应用醒脑静的住院病例,调查其适应证、剂+量、疗程、不良反应等。结果:共调查病例676例,应用醒脑静的前10种适应证中18.0%与药品说明书不符,17.5%缺乏临床研究证据支持;平均单次剂量为(27.9±9.0)mL,高于药品说明书规定的常用量和临床研究中的常用量;平均疗程14.6d,有20.9%超过20d;合并用药有抗栓药(13。3%)、活血化淤中药(12.7%)等。结论:“医保”患者醒脑静注射液应用存在与药品说明书规定的适应证、给药剂量及现有临床研究证据不符的情况。关键词醒脑静注射液;医疗保险;药品说明书;循证医学;合理用药UseofXingnaojingInjectioninMedicalInsuranceInpatientsinBeijing:SurveyandAnalysisLIUFang,ZHAORongsheng(TheThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100083,China)LIJing(TheGeneralCoalHospitalofBeijing,Beijing100062,China)LIPeihong(BeijingXiyuanHospital,Beijing100091,China)LIZhiqin(BeijingHepingliHospital,Beijing100013,China)ZHANGNing(BeijingChongwenHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100062,China)WANGRulong,LIDakui,XUELining(BeijingPharmaceuticalAssociation,Beijing100027,China)YANJingmin(BeijingMedicalInsuranceCenter,Beijing100050,China)ABSTRACTOBJECTIVE:ToevaluatetheuseofXingnaojingInjectioninmedicalinsuranceinpatientsinBeijingcitySOastoprovidereferenceforrationaldruguseandmedicalinsurancebilling.METHODS:InpatientcasesusingXingnaojingInjectionin5Beijinghospitalsofdifferentlevelswererandomlysampledfromthe2004BeijingMedicalInsuranceDatabase,andanalyzedintermsofindication,dosage.treatmentcourseandADR.RESULTS:Atotalof676casesweresampledwithmorethan25kindsofindications,andamongthetop10indications,18.0%wereinconsistentwiththeinstruction,and17.5%wereinlackofevidencesupportsuchasrandomizedcontrolledtrials.IndividualdoseofXingnaojingInjectionwas(27.9±9.0)mL,whichwashigherthantheusualdosedescribedbytheinstructionsandclinicaltrials.ThemeantreatmentcourseofXingnaojingInjecitonwas14.6days.with20.9%exceeding20days.DrugsusedincombinationwithXingnaojingInjectionincludedanti—thrombosisagents(13.3%)andtraditionalChinesemedicineswiththeactionofpromotingbloodcirculationandremovingbloodstasis(12.7%).CONCLUSION:TheuseofXingnaojinginjectioninmedicalinsurancepatientswasnotconsistantwiththeinstruc—tionorevidencesupportedbyclinicaltrials.KEYWORDSXingnaojingInjection;Medicalinsurance;Instruction;Evidence—basedmedicine;Rationaldruguse醒脑静注射液(简称“醒脑静”)系在古方安宫牛黄丸基础上,以麝香、冰片、郁金、山栀等数味中药经科学配伍而成,具有醒神开窍、祛淤通络、清热化痰、行气活血和解毒止痛等功效。于1997年进入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》,并被列为国家中医药管理局确定的全国中医医院急诊必备中成药之一。近年来,醒脑静在“医保”患者中应用较为普遍,2004年该药在北京市“医保”支付费用达2775.23万元,占“医保”支付药费总金额的1.69%。由于醒脑静的使用费用较高,部分省、市、自治区“医保”目录对醒脑静的支付范围进行了限定,如浙江省2005年“医保”目录规定醒脑静的使用范围为“限危重症急救抢救,高热伴精神或意识障碍”。但如何合理确定醒脑静的“医保”支付范围,目前还缺乏足够依据。本研究在北京市“医-k主管药师。研究方向:临床药学。电话:010—62017691—2740。Email:liufan98—111@163.corn保”中心和北京市药学会的组织下,选择北京市醒脑静销售金额较高的医院,对其在“医保”患者中的应用情况进行调查,并中国药房2007年第18卷第2期万 方数据ChinaPharmacy2007V01.18No.2‘85?根据药品说明书和循证医学证据对其应用合理性进行评价,旨在为促进临床合理应用醒脑静及制订“医保”支付范围提供参考。1资料与方法和与药品说明书中的适应证是否相符;(2)是否符合循证医学证据。系统、全面检索中国生物医学文献数据库、中国期刊网专题全文数据库和医学文献分析检索系统,收集醒脑静的相关临1.1数据来源和抽样床研究文献,.按牛津循证医学中心提出的证据分级系统数据来源于北京市“医保”用药信息数据库和抽样患者的(OCEBM)评价醒脑静应用是否有循证医学证据支持“。】。当次住院病历。由北京市“医保”中心统一进行随机抽样。2结果1.2病历调查2.1入选医院和抽样调查内容包括患者基本信息、入院情况、醒脑静应用情况、共选择A、B、C、D、E5家应用醒脑静较多的医院,其中2合并用药和安全性等。调查人员开展调查前统一培训。在填表家为中医院。三级医院3家、二级医院2家。A医院规模最大,过程中,由专人对各医院调查表进行抽查以保证质量。开放床位数1050,日均门诊量5900;E医院规模最小,开放床1.3数据录入和汇总分析位数349,日均门诊量100。5家医院2004年1~12月人院并出用北京市“医保”中心制作的“用药情况调查软件”对数据院、结算,使用过醒脑静的“医保”患者共1287人,从中抽取统一进行录入和复核;用Excel软件进行数据排序、筛选、分类676人进行分析。汇总和统计描述;用SPSS软件进行统计学分析。2.25家医院“医保“患者使用醒脑静的基本情况1.4醒脑静应用评价2.2.1醒脑静销售金额和使用人数。5家医院醒脑静销售金对醒脑静应用的适应证、剂量和疗程作以下评价:(1)是否额共计357.01万元,占北京市“医保”总销售金额的0.22%,详与药品说明书相符。按是、否、不确定3个级别评价醒脑静应用见表1。表1各医院“医保”患者使用醒脑静的基本情况Tab1UseofXingnaojingInjectioninmedicalinsurancepatientsofdifferenthospitals2.2.2应用醒脑静患者的基本情况。应用醒脑静的患者男性多于女性(380/296),平均年龄(68.1±11.1)a,平均住院(30.3±22.5)d;病情危重患者占5.2%,急症患者占32.6%,其余均为一般患者。2.2.3应用醒脑静患者的科室分布。应用醒脑静的患者分布在20个以上不同科室,其中主要为神经科,共440例/次(65.1%),其次为老年病科(6.7%)、内分泌科(5.8%)、心内科(4.8%)、重症监护室(4.7%)、急诊科(3.2%)等。2.3醒脑静应用的适应证调查发现,醒脑静在临床可适用于25种以上适应证,分布最多的前10种适应证中,有5种与药品说明书不符,共122例,占18.0%;有4种未检索到临床研究证据,共118例,占17.5%。在有证据支持的应用中,按OCEBM证据分级,脑梗死表2Tab2应用醒脑静“医保”患者的前10种适应证情况统计Top10indicationsofXingnaojingInjectionmedicalinsurancepatientsin200180K院160陕院】40lK院鼍120I《院_<100瞰院806040200剂}1}/m1.图1各医院“医保”患者应用醒脑静的剂量分布Fig1DosageofXingnaojinglnjectioninmedicalinsur?ancepatientsofdifferenthospitals证据级别为2a级【3】,即基于低质量随机对照研究的系统评价;脑出血…、高热【5】、头晕”1、冠心病”1证据级别为2b级,即低质量RCT;高血压脑病【8证据级别为4级,即病例报告。以上均为较低级别的证据。前10种适应证情况统计详见表2。2.4醒脑静的用法、用量与疗程2.4.1用法用量。各医院醒脑静用法均为静脉滴注,1次?d;平均单次剂量为(27.9±9.0)mL,最高为80mL(1人),为C医院心脏重症监护病房(CCU)脑梗死患者,此剂量使用1d,详见图1。由图1可见,应用醒脑静最多的单次剂量为20mL,共有361例/次(42.9%)应用高于20mL的剂量。这与醒脑静说明书规定的剂量(10~20mL?次1,用5%~10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250500mL稀释后滴注,或遵医嘱)明显不符。而目前醒脑静用于各种疾病治疗的随机对照研究也表明,86‘ChinaPharmacy万 方数据2007V01.18No.2中国药房2007年第18卷第2期醒脑静用量多为10~20mL,1次?d1。2.4.2疗程。醒脑静说明书中未规定使用疗程,目前临床研究中其疗程一般为15d左右。调查发现,醒脑静的疗程平均为14.6d,有141例(20.9%)超过20d;用药疗程最长的达276d,为C医院脑梗死合并脑出血患者。各医院“医保”患者应用醒脑静的疗程分布详见图2。一般急危重梦梦9箩◇各医院不同病情患者使用醒脑静的平均疗程图4蚰舯阳∞如柏∞加mo>5040—4930~3920~2910~19<10疗程/d图2各医院“医保”患者应用醒脑静的疗程分布Fig2TreatmentcoursedistributionofXingnaojingIn-jectioninmedicalinsurancepatientsofdifferenthospitalsFig4MeantreatmentcourseofXingnaojinginjectioninthepatients+withdifferentconditions由图3、图4可见,各医院醒脑静的用量、疗程与病情严重程度无相关性。2.5醒脑静合并用药情况2.4.3脑梗死与脑动脉供血不足患者醒脑静用量、疗程比较。脑梗死和脑动脉供血不足均属缺血性脑血管病,但病情严重程度不同。比较二者的醒脑静用量有助于评价临床是否根据病情实施个体化给药(注:D医院和E医院因无脑动脉供血不足应用醒脑静的患者,A医院仅1例,故均未纳入此项比较),详见表3。表3脑梗死和脑动脉供血不足患者应用醒脑静的剂量与疗程比较Tab3ComparisionofdosageandcourseofXingnaojingInjectionbetweencerebralinfarcionandcerebralarterialblood—supplydeficiency由表3可见,B医院脑动脉供血不足和脑梗死患者之间醒脑静的剂量和疗程均存在显著性差异(P剂址一0.002,P疗程一0.007);而c医院两种情况下使用醒脑静的剂量与疗程无显著性差异(P剂}。}一0_80,P疗程一0.16)。2.4.4不同病情患者入院应用醒脑静的剂量与疗程比较详见图3、图4。叭∞∞∞梦爹爹≯≯图3各医院不同病情患者使用醒脑静的平均单次剂量Fig3DosageofXingnaojingInjectioninthepatientswithdifferentconditions调查发现,所有被调查患者均有合并用药现象,单个患者合并用药数最多者超过20种。将每例患者合并用药数相加,即获得总合并用药频次,为4502次。各医院醒脑静合并用药共185种,对其中频次最高的30种进行分析,结果详见表4。表4应用醒脑静“医保”患者合并用药的名称与类别Tab4DrugsusedincomibiantionwithXingnaojingIn—jectioninmedicalinsurancepatients药物类别/3.做,%药品名称人/次抗栓药(600,13.3)阿司匹林384低分子量肝素94肝素84蚓激酶38活血化淤中药(573,12.7)灯盏花素、灯盏细辛183银杏11r103虹塞通注射液92七叶皂苷78葛根素63生脉54利尿脱水药(299,6.6)甘露醇120甘油果糖92呋塞米64吲达帕胺23扩血管药(805,17.9)单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯257硝苯地平201R托普利100桂利嗪、氟桂利嗪65尼莫地平59硝酸甘油49依那普利39乌拉地尔35改善微循环,促进脑代谢药(533,11.8)曲克芦丁61胞磷胆碱146果糖二磷酸钠142肌苷51前列地尔133其它(214,4.8)美托洛尔JJ8甲钴胺60非诺贝特36由表4可见,在合用频次居前30位的药物中,有抗栓药、活血化淤中药、利尿脱水药、扩血管药、改善微循环及促进脑代谢药等。这些类别药物的药理作用和醒脑静有相似之处。2.6醒脑静的安全性中图药房2007年第18卷第2期万 方数据ChinaPharmacy2007V01.18No.2‘87调查未发现病历中记载有和醒脑静有关的不良反应。行适当的限定或说明,使得临床在掌握疗程时无据可依。3讨论在醒脑静应用的各种适应证中,都有较多合并用药,与醒本次调查的“医保”患者醒脑静应用适应证,前10种中有脑静合用的药物包括抗栓药、活血化淤中药、利尿脱水药、扩血18.0%与药品说明书规定的适应证不符,17.5%缺乏临床研究管药、改善微循环及促进脑代谢药等。醒脑静与上述药物的药证据,病例最多的为脑动脉供血不足。目前,已证实脑动脉供血理作用之问有许多相似之处,在合并应用的情况下,哪种药物不足的有效治疗措施除了需积极治疗原发病(如高血压、高血起主要治疗作用,哪种药物起辅助作用,需要进一步进行评脂、糖尿病等)外,还有长期服用抗血小板药物等,其治疗为一价。个长期的过程。未检索到醒脑静用于脑动脉供血不足、脑动脉本次调查,除了根据药品说明书对醒脑静在“医保”患者中硬化和短暂性脑缺血发作的随机对照研究。因此,在脑动脉供的应用进行评价外,还尝试运用在循证指南制订中所采用的证血不足患者中,短期静脉滴注醒脑静是否可达到预防脑血管事据级别与推荐意见分级标准,对醒脑静的临床应用进行评价。件的目的,目前尚缺乏临床研究证据。在冠心病方面的用药与在确定“医保”药品目录以及药物的报销适应证、剂量、疗程时,药品说明书不符,经检索也只有3篇文献报道醒脑静用于心绞参考相应的证据级别有助于科学决策,提高“医保”管理水平。痛治疗的临床研究。干细胞移植术是神经科一种新的治疗手但在缺乏高质量临床研究证据的情况下,如何合理应用这些证段,术后常伴有高热、颅内压增高等症状;但醒脑静在防治干细据级别与推荐意见分级标准,仍有待于进一步探讨。胞移植术后并发症方面的有效性目前尚缺乏临床研究证据。对参考文献于既不符合药品说明书,也缺乏临床研究证据的用药,“医保”[1】AtkinsD,EcclesM,FlottorpS,eta1.Systemsforgra—部门应采取措施加以限制。此外,调查还发现,在有临床研究证dingthequalityofevidenceandthestrenthofrecom—据的醒脑静适应证中,研究证据普遍质量不高,均为小规模研mendation工:criticalappraisalofexistingapproaches究;在研究设计方面也存在较多问题,提示应开展大规模、设计[J】.BMCHealthServicesResearch,2004,4(1):38.良好的临床研究,以进一步为醒脑静的临床有效性提供证据。[2]AtkinsD,BrissPA,EcclesM,eta1.Systemsforgradi—在药品说明书及临床研究文献中,醒脑静的常规单次剂量ngthequalityofevidenceandthestrenthofrecomm均为10-20mL。同时,药品说明书中也标明,除常规剂量外,endation1I:pilotstudyofanewsystem[J】.BMCHe—剂量“或遵医嘱”,这就要求临床医师根据适应证和病情的严重althServicesResearch,2005,5(1):25.程度确定合理的用药剂量。调查发现,醒脑静应用的单次剂量[3】许风雷,高丽霞,吴泰相,等.醒脑静注射液治疗脑梗死各医院之间存在明显差别,但与入院病情的严重程度无明显的临床疗效及安全性随机对照试验的系统评价【J】.中国相关关系。脑动脉供血不足和脑梗死是两种严重程度不同的缺循证医学杂志,2005,5(7):549.血性脑血管病,而在一家医院中两种情况下使用醒脑静的剂量[4]翟鲁辉.醒脑静注射液治疗脑出血93例临床观察[J】.和疗程无明显差异。可见,在醒脑静应用中存在未根据适应证上海中医药杂志,2005,39(9):18.和病情严重程度来选择用药剂量的情况。为了’规范临床用药,[5]冯为民,蔡玲,方方.醒脑静注射液治疗外感高热症药品说明书应对不同适应证的剂量范围作出规定;临床也应根疗效观察[J].海南医学,2002,13(10):59.据病情来更合理地确定醒脑静的疗程和剂量。[6】肖桂林,金益强,邓跃林,等.醒脑静注射液治疗眩晕35调查发现,醒脑静的疗程一般在2wk左右,与文献报道基例临床观察[J].湖南中医学院学报,2001,21(2):47.本一致。醒脑静说明书中未对其疗程进行限定。但从其适应证[7】邓运亮,刘剑峰,孙秀成.醒脑静注射液治疗不稳定性心来看,醒脑静更适用于急重症患者,可见醒脑静用药疗程2wk绞痛[J】.中华实用中西医杂志,2003,13(3):1841.是合理的。调查中发现1例患者使用醒脑静疗程长达276d,属[8】张广超.醒脑静注射液治疗意识障碍115例疗效分析严重不合理用药。造成这种情况,一方面可能与临床用药监管[J】.天津中医药,2003,20(2):77.不严格有关;另一方面,则可能因为药品说明书中未对疗程进(收稿日期:2006—11—03修回日期:2006—1卜26)卫生部副部长陈啸宏强调构建和谐医患关系本刊讯2006年12月26日,中宣部宣教局、卫生部办公厅和北京市卫生局在京举行首都医务界学习乔淑萍同志先进事迹座谈会。卫生部副部长陈啸宏出席座谈会并讲话。陈啸宏在会上指出,乔淑萍同志在平凡的岗位上做出极不平凡的光辉业绩,展现出新时期共产党员的良好形象和自衣战士的崇高风范。她的先进事迹对于构建和谐的医患关系,提供了一个良好的范本。全国卫生系统要广泛开展向乔淑萍同志学习的活动,并以学习活动为契机,加强各方面的沟通,构建和谐医患关系,引导广大医疗卫生工作者以饱满的政治热情和良好的精神风貌投身到为人民健康服务的崇高事业中,为构建社会主义和谐社会做出更大的贡献。陈啸宏说,近年来,许多医院在加强医疗卫生队伍作风建设,实行医院开放式管理,建立医患沟通监督机制,保证医疗信息畅通等方面做了大量工作,取得了明显成效。但是,医患关系紧张,彼此缺乏信任,不能相互理解,医疗纠纷增加,是当前医疗服务中一个突出的问题。他说,医患双方互相尊重和理解是构建和谐医患关系的关键。卫生系统要采取积极有效的措施,切实加强医患沟通,努力提高医疗服务质量,转变医务人员的服务理念;同时,患者也要¨『解和理解医务人员,在全社会形成尊重医学、尊重医务人员的良好氛围。加强正面宣传和舆论引导工作是构建和谐医患关系的重要手段。在当前卫生事业改革与发展的关键时期,加强对卫生系统先进集体和先进人物的宣传,树立正面典型,弘扬正气,有利于赢得群众的理解和支持,有利于为卫生工作营造良好的舆论环境和社会氛围。加快卫生事业发展,是构建和谐医患关系的根本措施。当前,卫生改革与发展也面临着一些困难,群众对看病难、看病贵问题反映比较强烈,医患关系紧张的问题也比较突出。要深刻认识改善医疗卫生服务对于和谐社会建设的重要性和紧迫性,深化卫生改革,加快卫生发展,着力制度创新,努力促进医疗服务和谐、公平。中国药房2007年第18卷第2期万 方数据
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