作者：游苏宁

鉴于循证医学理念的不断推广，我国医学界也制定了众多的临床循证指南，迄今为止其数目已逾千个。不可否认，通过随机对照试验得到的临床指南最主要的优点，是建立了排除个体差异的规范化诊疗指导。然而，临床指南基于统计学证据给出的诊疗方案仅为概率上的有效性，对于具体患者而言，其疗效难以精确。2015年的研究发现，排在美国药物销售收入前10名的药物，对服药人群的有效率并不理想，其中最高者为25%，而最差者仅为4%。有鉴于此，随着精准医学的兴起，医生们在临床证据方面关注的重点明显从减少临床试验的偏倚转移到个体差异，将诊疗的重点从对症下药转向因人施治。

一般而言，医生在做治疗决策时，都要考虑到治疗结果的不确定性，在制定用药或手术方案时，需要向患者解释清楚副作用等各种临床风险。循证医学注重临床指南的一个主要目的，就是要合规制订治疗决策，通过循证医学证据和指南制定者的共识以规范管控临床风险，即临床指南的重要功能之一是用来承担潜在的临床风险。一旦治疗决策付诸临床实践后，只要医生的治疗决策过程和内容符合相关的临床指南，其治疗结果无论好坏医患都必须接受。

在传统的临床指南中，主要关注的对象是疾病，如何诊治疾病是中心任务，而患者通常处于次要和被动的位置。精准医学的理想目标是开展单个人的临床研究，这类临床研究往往能获得超适应证的用药指征。但把个体研究得到的超适应证指征用于指导具体的临床实践，面临着技术层面和法规层面的挑战。随着精准医学对个体的重视，国际上已经开始提出要让患者参与临床指南的制定，也就是说，患者在精准医学时代也成了制定临床指南的一个重要参与者。不仅如此，患者还可以一种特殊的方式参与治疗决策，即患者在一定条件下具有选择使用尚未被批准的临床试验药物或疗法的权利。

昔日我们获得临床指征的主要依据来自于临床组织、细胞以及病理诊断结果，随着精准医学的兴起，今天用于精准医学的临床指征则主要依赖于基因检测等各种分子诊断。精准医学把发现个体的生物标志物作为确定临床指征的主要目标，只要患者的肿瘤上携带分子标志物中的任何一个，不论罹患哪种实体瘤，都可以采用新的单抗药物进行治疗。在精准医学的实践过程中，个体的生物学特征和临床诊断结果不是简单的一一对应关系，但个体的生物标志物对指导治疗的重要性往往要超过传统的临床指征。因此，用于发现生物标志物的技术和产品，尤其是用于体外诊断的仪器、试剂或系统等体外诊断产品，就成为当前重要的诊断手段。2017年美国食品药品监督管理局首次批准了美国一家生物公司的肿瘤基因检测试剂盒上市，通过测定324个特定的肿瘤相关基因，该试剂盒能精准地早期诊断肺癌、乳腺癌、直肠癌和卵巢癌等4种恶性肿瘤，基因检测已成为进行肿瘤靶向治疗的标准操作。

总之，循证医学聚焦的是疾病，精准医学的目标是个人。循证医学通过临床指南构建了一个规范化的疾病诊治框架，医生在框架内确定患者的临床指征，并依据指南开展相应的临床实践。临床指南不仅保证了合规的医疗诊治活动，而且提供了临床风险的规范化管控。精准医学针对的是个体多样化的健康需求，但目前基于循证医学的临床指南往往难以满足精准医学的需求。未来的发展方向就是找到规范化诊治框架和个体化临床实践之间的平衡点，进而构建一种符合精准医学需求的开放式医疗诊治模式。